حوزه رفاه در سال ۹۶؛
چالش های عرضه خدمات مجانی به بیمه شدگان سلامت
كار در محل: بعد از اجرای طرح تحول سلامت، چند میلیون ایرانی فاقد پوشش بیمه ای در كشور، تحت پوشش بیمه سلامت ایرانی ها قرار گرفتند كه عرضه خدمات مجانی به این تعداد بیمه شده، با مشكلاتی همراه شد.
به گزارش كار در محل به نقل از مهر، مبحث اعتبارات و منابع مالی سازمان بیمه سلامت ایران از مهم ترین چالش های پیش روی این سازمان در عرضه خدمات بیمه شدگان در سال ۹۶ بود، بطوریكه مبحث بررسی وضعیت بیمه شدگان سلامت در دستور كار قرار گرفت تا از این طریق، تعدادی از افراد تحت پوشش برای دریافت خدمات درمانی، سهمی را پرداخت كنند. زیرا، به اعتقاد مسئولان وزارت بهداشت، بعضی از بیمه شدگان از تمكن مالی برخوردار بوده و می توانند سهم بیمه را پرداخت كنند. این در حالی بود كه تمامی بیمه شدگان پس از اجرای طرح تحول سلامت، مجانی بیمه شده بودند و در نتیجه، چالشی به نام عرضه خدمات مجانی برای سازمان بیمه سلامت ایران به وجود آمد. این شرایط سبب شد، طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، عنوان كند كه در سال ۹۷ بر مبنای سقف اعتبارات هزینه خواهیم كرد. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با عنوان این مطلب كه به جهت اینكه تكلیف خویش را به درستی انجام دهیم، نیاز به پروتكل درمانی داریم، اظهار داشت: باید توجه داشت كه اگر بیشتر از بودجه سازمان هزینه نماییم، تخلف به حساب می آید. ما به جهت اینكه تكلیف خویش را به درستی انجام دهیم، نیاز به گایدلاین و پروتكل درمانی داریم تا برپایه آن خرید راهبردی خدمات را انجام دهیم. وی تصریح كرد: با عنایت به محدودیت هایی كه وجود دارد باید خرید راهبردی رعایت شود. مسلما اگر منابع وجود داشت با تمام مراكز و مطب هایی كه مورد تایید وزارت بهداشت و نظام پزشكی است، قرارداد امضا می كردیم ولی با عنایت به شرایط موجود، باید منابع را مدیریت نماییم یعنی از چه كسی، برای چه كسی، با چه مشخصاتی و چه قیمتی باید خرید خدمت صورت گیرد. موهبتی به مبحث استحقاق سنجی اشاره نمود و اضافه كرد: طبق قانون، متولی شیوه نامه استحقاق سنجی سازمان بیمه سلامت ایران است. آن چیزی كه ما در زمینه استحقاق سنجی به دنبال آن هستیم، الكترونیكی شدن تمام خدمات است به نحوی كه بررسی اسناد و صورت حساب هم به صورت الكترونیكی باشد. این مورد حتی می تواند در رفع همپوشانی ها تاثیر بسزایی داشته باشد. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: طبق قانون تمامی بخش های عرضه دهنده خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی در تمام بخش های خصوصی و دولتی مكلفند در زمان دریافت خدمت ازطریق پایگاه جمعیتی بیمه شدگان كه در محل سازمان بیمه سلامت ایران است، استحقاق سنجی كنند كه این شیوه نامه باید توسط سازمان بیمه سلامت تدوین و ابلاغ شود. موهبتی با تاكید بر اینكه بیمه سلامت با هدف پوشش اقشار مختلف از چند میلیون نفر شروع شد و الان ۴۱ میلیون نفر در سراسر كشور تحت پوشش این بیمه هستند، خاطرنشان كرد: بیمه سلامت برای افراد بی بضاعت و اقشار صدمه پذیر است و متاسفانه مشكلی كه ما در این زمینه با آن مواجه هستیم این است كه حتی كسانی كه دارای تمكن مالی هستند هم تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند و این عادلانه نیست. وی در مورد مشكلات پیش روی سازمان بیمه سلامت، اظهارداشت: اگر از من سئوال شود كه بزرگترین دغدغه و چالش جدی سازمان بیمه سلامت چیست می گویم ۳۲ میلیون بیمه شده ای كه به صورت مجانی بیمه شده و سالانه ۱۷ هزار میلیارد تومان بار مالی برای سازمان بوجود آورده اند. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با شاره به اینكه بار مالی ناشی از بیمه رایگان، به مراتب شكننده تر و جدی تر از طرح تحول سلامت بوده است، تصریح كرد: هر طرح ملی بزرگی حتما اشكالاتی دارد و حتما افراد بزرگ و عاقل هم این اشكالات را اصلاح می كنند. موهبتی ادامه داد: هم اكنون ماهیانه برای هر بیمه شده ۴۰ هزار تومان هزینه می نماییم، در حالیكه طبیعی است وقتی فردی بیمه می گردد او باید برای پوشش بیمه ای كه ثبت نام می كند، حداقل نصف این هزینه را پرداخت كند و به فرض اینكه این فرد بیمه كامل را هم پرداخت كرده باشد، سالانه ۴۸۰ هزار تومان می گردد. البته بطور قطع معتقدیم محرومین و افراد نیازمند حتما باید از بیمه مجانی برخوردار باشند اما آنهایی كه توانایی مالی پرداخت حق بیمه را دارند حتما باید مشاركت كنند و باید فرآیندهایی را تولید نماییم تا كسی كه می تواند مشاركت كند در پرداخت حق بیمه به هر میزانی كه می تواند مشاركت كند و تنها كسانی به صورت مجانی بیمه باشند كه واقعا توانایی پرداخت ماهیانه ۲۰ هزارتومان را ندارند چراكه ۵۰ درصد هزینه ۴۰ هزارتومانی بیمه را دولت می دهد اما ۲۰ هزار تومان امروز پول یك ساندویچ است و بعید است كسی از جمعیت این ۳۲ میلیون نفر نتواند این مبلغ را به صورت ماهانه پرداخت كند. وی تصریح كرد: گاهی اوقات دیده می گردد فردی كه مجانی بیمه شده است به مراكز درمانی بخش خصوصی رجوع می كند در حالیكه این فرد كه ماهی ۲۰ هزار تومان ندارد چگونه به بخش خصوصی رجوع می كند و ما به التفاوت آن را از جیب خودش می پردازد كه بعنوان مثال برای یك عمل جراحی ۱۰ میلیون تومانی در مركز خصوصی باید حداقل ۳ میلیون تومان از جیب خودش بدهد، یعنی پول ۱۵۰ ماه حق بیمه ولی ۲۰ هزارتومان ما را نمی دهد و همین یك مورد رجوع نشان داده است كه این فرد وسع و توانایی كافی برای پرداخت ۲۰ هزار تومان را دارد.لذا یا باید صندوق بیمه خویش را عوض كند و یا اگر می خواهد به همه مراكز درمانی كشور رجوع كند باید در پرداخت حق بیمه مشاركت كند. موهبتی خاطرنشان كرد: ما حق بیمه كسی كه ندارد و تحت پوشش كمیته امداد و یا بهزیستی است و یا روستاییان و یا كاركنان دولت را پرداخت می نماییم ولی واقعا ادامه و مدیریت چنین هزینه ای در سازمان های بیمه ای ورشكستگی را برای سازمان های بیمه ای به دنبال دارد چراكه مدل صندوق ها به گونه ای است كه اگر مراقبت نشود پس از مدتی به ورشكستگی می رسند و اگر دقت كافی نكنیم گرفتار می شویم. در همین حال، حیدعلی عابدی عضو كمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معتقد می باشد فردی كه از شرایط مالی قابل قبولی برخوردار می باشد باید حق بیمه پرداخت كند، پرداخت حق بیمه باید از جانب اتباع بیگانه هم در صورت وجود شرایط مالی مناسب باید صورت گیرد. ازاین رو چه فرد ایرانی و چه اتباع بیگانه در صورت شرایط مالی خوب باید حق بیمه را ماهانه پرداخت و خدمات درمانی را دریافت كنند؛ اما اگر وسع مالی ندارند، با تعیین ملاكی برای آزمون وسع یكی از نهادهای امدادی مانند كمیته امداد مامور شود تا توانایی پرداخت حق بیمه توسط افراد را ارزیابی كنند. وی تصریح كرد: اگر این كار صورت گیرد، منابع بیمه ای مشخص می شود؛ زیرا فرد دارای شرایط مالی مناسب به صورت شخصی حق بیمه خویش را پرداخت می كند، ازاین رو دراین شرایط قسمت بیشتری از مشكلات بیمه سلامت حل می شود؛ اما افراد دارای شرایط مالی نامناسب چه ایرانی و چه اتباع بیگانه باید تحت پوشش كمیته امداد قرار گرفته و این نهاد مسئول است كه به ازای هر نفر از محل های مالی خود حق بیمه این افراد را پرداخت كنند؛ از این رو با اجرای این ضابطه به هیچ عنوان مشكلی برای بیمه سلامت به وجود نمی آید. از جانب دیگر، رسول خضری عضو كمیسیون اجتماعی مجلس، در ارتباط با چالش پیش روی بیمه سلامت برای تامین هزینه های خدمات درمانی به بیمه شدگان، اظهار داشت: ما از همان ابتدا از ادعای سازمان بیمه سلامت برای تحت پوشش مجانی قرار دادن بخش اعظمی از جامعه، تعجب كرده بودیم، چراكه عرضه خدمات مجانی باید تنها شامل افراد صدمه پذیر می شد و قشر متمكن حق بیمه خویش را پرداخت می كردند. وی خاطرنشان كرد: اگر بیمه سلامت بخواهد كه آزمون وسع را برگزار كند، باید این روش را پس از این برای افراد جدیدی كه تحت پوشش این بیمه قرار می گیرند، اعمال نماید، همینطور برای تمدید بیمه افرادی كه از تمكن مالی خوبی برخوردار می باشند هم می تواند این طرح را عملیاتی كند، اما در شرایط كنونی نمی توان دفترچه هایی كه در دست مردم بوده را از آنها گرفت. خضری تصریح كرد: مشكلات كنونی سازمان بیمه سلامت به این دلیل بوجود آمده است كه از ابتدا دفترچه های بیمه درمانی خویش را همچون دفترچه های بیمه روستایی بر مبنای نظام ارجاع و سطح بندی خدمات عرضه نداده است، ازاین رو در این شرایط كه میزان توقع جامعه از خویش را بالا برده است، نمی تواند به صورت ناگهانی خدمات خویش را كم كند.
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب